区县：
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学校 校 |
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班级 |
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考生号 |
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姓名 名 |
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性别 |
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身份证号 |
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申 请 免 试 项 目 |
因残疾丧失运动能力申请免试全部测试项目 □
因严重伤病长期免修体育课申请免试全部测试项目 □
因过于肥胖或患病申请免试长跑项目 □
注:以上选项只能选择一项，须在选项后的□内打“√”
考生本人签字： 家长签字： |
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证 明 粘 贴 处 |
﹡残疾学生附民政局签发的残疾证影印件 ﹡因严重伤病、过于肥胖或患病申请免试的学生附医院诊断证明书 |
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任课体育教师签名 |
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班主任签 名 |
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校 长 签 名 |
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区县体卫科 签 名 |
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学校审核 意见 |
盖 章： 月 日 |
区县中招办 意见 |
盖 章： 月 日 |
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注：此表装入学生档案。
编辑者：天津家教中心（www.tjdxjj.com)